医院抗菌管理制度（精选14篇）

　　在现在的社会生活中，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？以下是小编帮大家整理的医院抗菌管理制度，欢迎阅读与收藏。

　　医院抗菌管理制度 1

　　1、抗菌药物的分级使用管理是由医疗感染管理委员会领导，质管、院感职能部门具体负责实施的。

　　2、抗菌药物的.使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。严格控制缺乏指征抗菌药物的使用，坚决制止滥用抗菌药物。积极开展并规范围术期用药。

　　3、必须贯彻有样必采的原则，药敏结果未报告前或病情不允许情况下，可根据临床经验用药。用抗菌药前采样(可多次)送培养和药敏，待药敏报告后再调整。

　　4、遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。

　　5、普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物;二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方可使用;三线抗菌药物的使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。

　　6、审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，应重新办理审批手续。

　　7、实行三线抗菌药物使用审批登记制，具体由质管科负责。质管科每月对使用审批情况检查，检查结果纳入科室抗菌药物量化考核。

　　8、坚持量化考核结果与奖罚措施挂钩，对情况特别严重者予以通报处理。

　　医院抗菌管理制度 2

　　一、医院院长领导的医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应用的'管理。

　　二、医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应。

　　三、及时制定和更新《zz市人民医院抗菌药物分级分线目录》，严把药品质量关。

　　四、每季度对临床使用金额前十位抗菌素进行购药金额排序，进行合理的用药分析、评价、监控，并进行宏观调控，防止过快产生细菌耐药。

　　五、培训临床药师，开展抗菌药物咨询。

　　六、医院应定期组织感染性疾病专业医师、临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。

　　七、定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

　　八、提高临床医务人员病原学送检意识，根据临床微生物标本检测结果合理使用抗菌药物，临床微生物标本检测结果未出具前，临床科室可以经验选用抗菌药物。结果出来后及时调整。

　　九、不良反应发生率高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会调查评估，决定是否继续使用。

　　十、抗菌药物临床应用应纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医生责任。

　　医院抗菌管理制度 3

　　按照“浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)”，进一步提高我院合理使用抗菌药物水平，结合本院实际，特作以下规定:

　　一、抗菌药物使用基本原则

　　1、抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。

　　2、力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽搁的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。

　　3、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，须认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推测可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。

　　4、培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

　　5、临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应性、毒负反应和给药剂量、用法，制订个体化的方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素:

　　⑴患者的疾病状况:疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

　　⑵药物的.有效性:包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。

　　⑶本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况:选用病原菌敏感的抗菌药物。

　　⑷给药途径:应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。

　　⑸有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。

　　⑹其他:药物的相互作用、供应等。

　　6、抗菌药物的更换:一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

　　7、疗程:一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。

　　8、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。

　　9、尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂:呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。

　　10、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防止措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

　　11、对病情复杂的难治性感染病例，应组织科内或院内专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。指定抗菌药物治疗方案时应注意药物的成本-效果比。

　　二、抗菌药物使用管理

　　1、成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、细菌室等组成。

　　2、制订和实行抗菌药物分线管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。

　　3、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用(抗结核药物除外)。

　　4、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象;并会同检验科每季定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。

　　5、按卫生部临检要求做微生物的培养、分离、鉴定及药敏工作，并开展耐药菌监测。

　　6、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。

　　7、药房建立各种抗菌药物的出入及消耗登记制度。

　　三、抗菌药物分线管理

　　1、抗菌药物分三线管理，第一线药物抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小，价格低廉;第二线药物抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵;第三线药物疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及发生耐药后果严重的品种。

　　2、限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物，手术患者须遵循围手术期用药原则。

　　3、根据本院情况，建立抗生素分级管理制度，根据病情应用抗生素时，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。二线药物的使用需主治医师或医疗组长同意，三线药物的使用需科主任或医务管理处批准同意。

　　医院抗菌管理制度 4

　　为了加强我院抗菌药物的管理，保证抗菌药物的合理应用，特制定如下管理制度:

　　1、成立合理使用抗菌药物专家咨询小组，由主管院长、医务部、院感科、临床抗感染专家、药剂科、检验科等组成。

　　2、制订和实行抗菌药物分级管理和审批制度，执行情况必须在病程记录上体现。

　　3、严格限制无指征的抗菌药物使用，对于非感染性疾病、病毒性感染和发热原因不明者，不要轻易应用抗菌药;同时要严格控制或尽量避免抗菌药物的预防应用和局部应用，预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人，局部应用只有在全身用药局部感染灶难以达到有效浓度时才予以考虑。

　　4、在保证抗菌药物有效、安全、合理、经济使用的基础上，门诊医生以使用非限制级抗菌药物为主，尽量避免特殊使用级抗菌药物的使用。门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用(抗结核药物除外)。

　　5、临床医生在使用抗菌药物时要遵循有效、安全、合理、经济的原则，确立诊断，在抗菌药物进入人体以前力求采好标本，进行病原学检查和药敏试验，做到有样必采，住院病人有样可采送检率必须达到60%以上。根据抗菌药物的药理学和药动学特点，选择有效药物和合适的给药方法。

　　6、培养与药敏试验结果还须结合临床表现评价其意义。应排除污染菌、正确菌群和寄殖菌所致的阳性培养结果。

　　7、经验性使用抗菌药物时，必须参照本院的细菌分布状况及其耐药性情况，合理选用抗菌药物。

　　8、选择抗菌药物时，应做到:能用窄谱的，就不用广谱，能用基本药物就不用新型昂贵药，能用单一用药就不联合用药，实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。

　　9、对医院感染、严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强的.杀菌剂并建议联合用药。

　　10、对(去甲)万古霉素、第三、四代头孢菌素、新型β一内酰胺类、两性毒素b、恶唑烷酮类等及其它价格昂贵、毒性大或较易产生耐药性的品种应严格审批制度，控制使用。

　　11、抗菌药物的使用、停用、更改均要在病历上详细分析、记载。

　　12、抗结核药物由专科医生开具。

　　13、医院感染管理科定期统计和分析全院抗菌药物使用率等，以便随时掌握异常现象;并会同检验科定期公布全院常见病原菌分布及耐药情况。

　　14、医院药剂科应对各类抗菌药物的使用情况进行动态监控，发现异常情况，立即报告合理使用抗菌药物专家咨询小组，咨询小组及时进行调查和整顿。

　　医院抗菌管理制度 5

　　1、抗菌药物审批管理制度目的是促进临床抗菌药物的合理使用，有效降低抗菌药物的使用比例，进一步提高合理用药水平。

　　2、住院医生工作站加入抗菌药物审批管理模块，住院医生开具抗菌药物长期医嘱时，需进入审批程序。

　　3、进入抗菌药物审批程序后，如当前住院病人医嘱为初次使用抗菌药物、初次医嘱抗菌药物皮试结果为阳性需更换医嘱的、非工作时间开具抗菌药物医嘱且填写相关审批理由的，均自动审批通过提交到护士工作站并执行，停嘱时间根据医生选择的不同分别置为2天后、3天后、5天后。

　　4、如当前医嘱非第三条所述情况下的抗菌药物医嘱时，审批表单内的审批使用理由必须填写，该条医嘱作保存处理，待临床药师审批通过后才可提交到护士工作站并执行。

　　5、医生开具抗菌药物临时医嘱，自动审批通过提交到护士工作站并执行。

　　6、医务科定期抽查抗菌药物临时医嘱和提供使用理由审批的.长期医嘱，如病历资料及各项检查结果无法提供执行相应抗菌药物医嘱的合理依据，经查实即扣开具该条医嘱的医生100元，同时扣科主任30元，并在医务奖罚通告上予以公布。

　　医院抗菌管理制度 6

　　根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。

　　1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。

　　2.限制使用:与非限制使用药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意、并签名。

　　3.特殊使用:不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的'临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。

　　4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

　　医院抗菌管理制度 7

　　一、坚持合理应用抗菌药物的原则:

　　1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。

　　2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。

　　3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径。

　　4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的'应用。

　　5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。

　　二、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持上述原则的基础上，结合病情，合理用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。

　　三、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，并及时记录及报告医生。

　　四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。每季度统计本院抗感染药物消耗量，每月抽查两天门诊处方，计算抗感染药物使用率。住院病人抗感染药物使用率由监控医生按月统计，由医院感染管理科按季度汇总并上报“市院感监控中心”。

　　五、医院感染管理科要定期组织业务学习，以提高医生合理使用抗菌药物的水平。

　　医院抗菌管理制度 8

　　1.严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)，建立本院抗菌药物分级管理目录，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

　　2.分级原则。

　　(1)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

　　(2)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

　　(3)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

　　①具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

　　②需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

　　③疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；

　　(4)价格昂贵的抗菌药物。

　　医院药事管理与药物治疗学委员会应按照《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)等有关规定，在省卫计委制定的'抗菌药物分级管理目录基础上，结合实际，制定本院抗菌药物分级管理目录。

　　3.医院严格落实抗菌药物分级管理制度，建立本院抗菌药物遴选制度与供应目录、严格按照抗菌药物目录采购供应和使用抗菌药物。并定期开展抗菌药物处方、医嘱点评，对抗菌药物使用进行合理性评价。

　　4.医院抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。

　　医院抗菌管理制度 9

　　1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政(20XX)38号)制定本管理制度。

　　2、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。

　　3、医院应建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

　　4、医院药物与治疗学委员会负责督导临床合理用药工作，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查及本院细菌耐药趋势分析等;对不合理用药情况提出纠正与改进意见。检验科与院感染科定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，未临床合理用药提供细菌流行病学依据。

　　5、诊断为细菌感染者，应有指征应有抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留取、送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中，细菌培养送检率应达到50%以上。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

　　6、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。

　　7、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物科有效治疗的.感染，不需要联合用药。

　　8、严格掌握为手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程，严格控制I类切口手术预防用药，加强为手术期抗菌药物预防性应用的管理。

　　9、预防性使用抗菌药物应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

　　10、医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。

　　11、医院建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科整理、分析、上报抗菌药物使用情况，对使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全。

　　医院抗菌管理制度 10

　　为了保证临床抗菌药物的合理应用，根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(38号文件)和《卫生部抗菌药物专项整治方案》等法律、法规文件制定本制度。

　　一、医院按规定开展抗菌药物临床应用监测与评价工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评价抗菌药物使用的适宜性，对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

　　二、医院抗菌药物管理工作按规定对以下抗菌药物临床应用情况开展监测，并根据不同情况作出处理：

　　1.使用量异常增长的抗菌药物。

　　2.半年内使用量始终居于前列的抗菌药物。

　　3.经常超适宜症、超剂量使用的抗菌药物。

　　4.企业违规销售的`抗菌药物。

　　5.频繁发生严重不良反应的抗菌药物。

　　三、医院应开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施，对接受抗菌药物治疗患者、微生物检验样本送检率不得低于30％，接受限制类和特殊类抗菌药物治疗，微生物检验样本送检率分别不低于50％和80％。

　　1.对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。

　　2.对主要目标细菌耐药率超过40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。

　　3.对主要目标细菌耐药率超过50％的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

　　4.对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药结果，再决定是否恢复临床应用。

　　四，对外科系统围手术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理(重点是

　　工类切口)，并有月报告制度。

　　五、抗菌药物临床应用监测与分析评价，实行周通报、月点评、季分析制度。

　　六、评价内容应包括如下几方面

　　1.门急诊：抗菌药物使用率、抗菌药物使用的合理性。

　　2.住院部：抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率、特殊类抗菌药物使用情况、抗菌药物使用的合理性。

　　3.外科手术及介入：I类切口：预防使用抗菌药物使用率，术前用药时间窗符合率，预防用药疗程的符合率、预防用药品种选择的合理率。

　　医院抗菌管理制度 11

　　医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》以及《抗菌药物分级使用管理规范》、《抗菌药物临床应用管理办法》等制度的有关要求，加大对抗菌药物一合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情节依照规定给予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理、并报卫生行政部门处理；构成犯罪的，依法移交司法机关；对于存在抗菌药物临床一合理使用问题的科室，医院给予警告、限期整改，对问题严重的则撤销科室主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理。为了使抗菌药物得到有效的使用和管理，抗菌药物的使用和管理必须纳入各临床科室及医院质量管理和综合目标考核范畴，医务科、药剂科、医院感染管理科应当每月对全院抗菌药物的使用情况进行检查，考核结果将与科室负责人的效绩、科室及个人的经济挂钩，奖惩分明。

　　一、越级使用抗菌药物的，按该抗菌药物的处方的金额予以2倍处罚；经查实医师存有滥用抗菌药物行为的.，按该抗菌药物的处方的金额予以5—10倍处罚。

　　二、住院病人使用抗菌药物时经查实经治医师有不规范行为的，责任人按100元/每例次处罚。

　　三、使用三线药物、联合三种抗菌药物用药及以上而没有药敏检测报告，或未经科主任批准或办理报备手续的，责任人按200—500元/每例次处罚；科负责人在没有药敏监测依据的情况下批准使用三线药物的，审批者也将给予相应的处罚。

　　四、没有依据更换抗菌药物及病历中没记载使用理由的，责任人按100元/每例次处罚。

　　五、门、急诊患者使用抗菌药物，经治医师在处方上不注明诊断或与门诊病历记载不符的，责任人责任人按50元/每例次处罚。当月累计超过10张，累计按处方抗菌药物的金额予以等额处罚。

　　六、药师不认真审核处方，不对不合理使用抗菌药物的处方予以登记的，责任人按处方50元处罚，当月累计超过10张，累计按处方抗菌药物总额的10%予以处罚。

　　七、经核查，对存在不合理使用抗菌药物或违规使用抗菌药物累计达三次的医师提出警告、诫勉谈话，限制其特殊使用级和限制级抗菌药物处方权三个月，恢复处方权后，仍连续出现2次以上违规行为的，取消其抗菌药物处方权一年。

　　八、根据各临床科室抗菌药物的使用率及病原学检测送检率标准，抗菌药物使用率每升高1个百分点，予以责任科室以50元为基数累计成倍处罚。

　　九、为了鼓励各级医护人员合理规范使用和管理抗菌药物，医院将当月处罚金所得全部作为抗菌药物使用和管理取得良好成绩的科室奖励金。抗菌药物使用率每降低1个百分点以50元为基数累计，予以当事科室1—3倍的奖励；病原学检测送检每上升1个百分点以50元为基数累计，予以当事科室1—3倍的奖励。

　　十、凡在抗菌药物使用和管理中因销售商介入，导致药品使用混乱或经检测分析出耐药性和临床无疗效的抗菌药物，将根据相关文件规定予以淘汰。

　　十一、监督、评价与奖惩。

　　抗菌药物临床应用质量监督与评价工作由医院感染管理小组、医院药事管理小组、医院质量管理小组、院抗菌药物临床应用管理小组等职能部门共同完成。

　　医院抗菌药物管理小组每年对全院进行抗菌药物临床应用知识培训并测评，每月对全院各临床科室抗菌药物应用质量进行检查，量化评分分值通报院办纳入医院综合目标管理，与绩效考核挂钩；院抗菌药物临床应用管理小组每季度对全院抗菌药物应用情况进行分析评价，指导临床合理使用抗菌药物。

　　各临床科室每月组织对本科室内部抗菌药物应用质量进行总体自查考核，考核结果有分析、评价，找出存在问题并制定整改措施。自查考评质量纳入医院感染管理抗菌药物管理部分与院办对科室管理考核项目，与综合目标管理考核挂钩，每月奖惩兑现。

　　医院抗菌药物使用率原则上应控制在30%以下，超过以上标准1个百分点，扣除相关管理责任人10元奖金。

　　根据临床诊断严格掌握适应征，合理选药。严禁无指征滥用抗菌药物，第发现1例扣责任人当月50元。

　　行管人员对抗菌药物应用监管不力，失职、渎职者，要追究各负责人与具办人的责任，扣发奖金1—12个月，并行政记过处分。给医院造成严重后果者，根据具体情况给予记大过、降级等，直至开除公职处理。

　　临床常见不合使用抗菌药物有以下现象：

　　1、指征不严；

　　2、未按分级或分线使用；

　　3、预防用药不合理；

　　4、药物剂量、疗程、给药途径不合理；

　　5、联合用药不合理；

　　6、调整用药不及时、无记录或记录不全；

　　7、不良反应处理不及时或处理不当；

　　8、不参照药敏用药或能送检而不送；

　　9、无理由单张处方超过限量。上述不合理现象每查实1例扣罚责任医师50元，以医务科、药剂科、感染科、护理部等科室检查统计数据为准。

　　医务人员违反抗菌药物相关规定，侵害患者权益并造成严重后果的，除按相关规定进行处理外，所增加的医药费由责任科室和责任人承担。同一内发生2次或2次以上严重违规行为的，停止责任人处方权3至6个月。

　　医院抗菌管理制度 12

　　一、抗菌药物的分级管理

　　各临床及使用抗菌素的科室，要结合本科室的实际情况，根据抗菌药物的特点，临床疗效、细菌的耐药，不良反应及药品价格等因素，结合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。

　　（一）抗菌药物分级管理的原则

　　1、非限制使用：

　　经临床长期应用证明，安全、有效，对细菌的耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

　　2、限制使用：

　　与非限制使用的抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

　　3、特殊使用：

　　不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

　　（二）抗菌药物的分级管理办法

　　1、各使用抗菌药物的临床科室，应当遵循《抗菌药物临床应用的基本原则》，要根据感染部位，感染的严重程度，致病菌种类以及细菌的耐药情况，患者病理生理特点、药物价格等因素、加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应当首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用的抗菌药物治疗；特殊使用的抗菌药物的选用应从严控制。

　　2、各科室临床医师，要根据诊断和患者的病情开具非限制使用的.抗菌药物处方；患者在需要应用限制使用的抗菌药物治疗时应经有主治医师以上专业技术职务，任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或有确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。

　　3、在紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

　　二、抗菌药物使用管理与监督

　　1、建立、健全指导、监督抗菌药物管理制度。

　　2、各临床科室要加强抗菌药物应用管理，要根据《抗菌药物临床应用的基本原则》，结合本科室的实际情况制定出，本科室“抗菌药物临床用药实施细则”。

　　3、将抗菌药物使用纳入医疗质量和综合目标管理体系。

　　4、医疗办要定期或不定期进行监督检查，根据抗菌药物实施细则，对抗菌药物使用情况进行调查、分析，医师、药师与护理人员对抗菌药物知识的调查及本科室或全院细菌耐药趋势分析，对不合理应用抗菌药物情况提出改进措施。

　　5、加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励，医疗机构不准以任何形式将处方者开出的药品处方与个人或科室经济利益挂钩。

　　医院抗菌管理制度 13

　　4月21日，国家卫健委发布《医疗质量安全核心制度要点》，其中提到抗菌药物分级管理制度。《要点》有18项核心制度。分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

　　一、抗菌药物分级管理制度

　　根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级；

　　医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整；

　　医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程；

　　医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。

　　二、抗菌药物使用大幅下降

　　国家卫生计生委公布近5年的'全国范围监测数据显示，我国抗菌药物临床使用率和平均费用呈下降趋势。国家卫生计生委出版的《中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状》报告显示：

　　从2010年到2015年，全国住院患者平均抗菌药物使用率从67.3%下降到39.1%；门诊患者抗菌药物使用率从19.4%下降到9.4%；抗菌药物占药品总收入比例从19.7%下降到11.3%，人均抗菌药品费用呈现递减趋势。

　　三、多地基层抗菌药物限制使用

　　北京市卫生和计划生育监督所发布的2017年12月《北京卫生监督行政处罚公示》显示：

　　北京家圆医院有限公司因违反《抗菌药物临床应用管理办法》第五十条第（一）项相关规定，被警告、罚款10000元。

　　除北京外，2016年3月，四川成都市就因“擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动”处罚了6家诊所，最高罚款近两万，并且市卫计委将行政处罚在卫生官网上进行了公示。

　　江苏则规定7类抗生素村卫生室不得采购。从2016年4月开始，按照江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录规定，村卫生室不允许采购以下抗生素：

　　阿洛西林、阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢克肟、头孢唑肟、阿奇霉素注射液、左氧氟沙星注射液。

　　除基层外，据媒体报道，根据《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》，广东将在全省二级以上公立医院逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。

　　随着抗菌药物分级管理成为建设现代医院的要求之一，可见，对于抗菌药物的使用限制除基层和部分二级以上医院外，还将进一步推开。

　　医院抗菌管理制度 14

　　第一章总则

　　第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定本办法。

　　第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。

　　第三条卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

　　县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。

　　第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。

　　第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

　　第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。

　　第七条医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。

　　第二章组织机构和职责

　　第八条医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的'第一责任人。

　　第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。

　　第十条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。

　　第十一条医疗机构抗菌药物管理工作组职责是：

　　（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；

　　（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；

　　（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；

　　（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。

　　第十二条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

　　第十三条二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

　　第十四条二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。

　　第十五条卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

　　第三章抗菌药物临床应用管理

　　第十六条医疗机构应当严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家处方集》等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。

　　第十七条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

　　第十八条医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

　　第十九条三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。

　　三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。

　　第二十条医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

　　第二十一条医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

　　第二十二条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2／3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2／3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。

　　对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。

　　第二十三条因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。

　　医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。

　　第二十四条医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

　　（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

　　（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

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